藤城 光弘 (名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座 消化器内科学分野)
田邉 聡（北里大学医学部 新世紀医療開発センター）
松田 浩二（静岡医療センター 消化器内科）
2020年11月8日(日曜日) 9：00～12：00
￥１，０００
内視鏡検査・周術期管理は内視鏡診療の基本であるが、検査・治療前の説明と同意、終了後の説明までの一連の流れは、各施設の経験に基づいて独自に行われてきたのが実情である。抗血栓薬と鎮静薬を除いてはエビデンスの整理は未だ行われておらず、内視鏡診療および患者ニーズの多様化の中で、標準化に向けた取り組みは喫緊の課題である。
今回の研究会では、特に消化管治療・胆膵領域における内視鏡検査・周術期管理をテーマに、上記課題に対する演題を幅広く応募する。
内視鏡検査・周術期管理の標準化に向けた研究会／日本製薬株式会社／EAファーマ株式会社
ハイブリッド形式
「会場参加」と「WEB視聴（ZOOMウェビナー）」どちらでも参加可能です。
会場参加の方は、事前登録不要ですので直接ご来場ください。
WEB視聴の方は、下記 [参加登録] ボタンより事前参加登録をお願いします。
決済後にWeb視聴の情報をご案内します。
11月6日（金）正午〆切
〒113-8655
住所 東京都文京区本郷7-3-1
東京大学医学部附属病院 光学医療診療部
(担当者氏名)中井 陽介、波多野 稔子
Tel 03-3815-5411、内線30681
Fax 03-5800-9015
E-mail ynakai-tky@umin.ac.jp
藤城 光弘（名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野））
田邉 聡（北里大学医学部 新世紀医療開発センター 消化管治療内視鏡）
松田 浩二（独立行政法人国立病院機構 静岡医療センター 消化器内科 胆膵領域）
司会：田邉 聡（北里大学医学部 新世紀医療開発センター 消化管治療内視鏡）
松田 浩二（独立行政法人国立病院機構 静岡医療センター 消化器内科 胆膵領域）
演題分野：胆膵
演者名：〇瀧本 洋一、南 一洋、福原 誠一郎、岩崎 栄典、金井 隆典
所属機関名：慶應義塾大学 消化器内科
演題分野：下部
演者名：〇下山 慶子、猪又 寛子、川原 洋輔、加藤 正之
所属機関名：東京慈恵会医科大学葛飾医療センター 内視鏡部
演題分野：上部、下部
演者名：〇斉藤直美1)、山口太輔2)、竹内祐樹2)、古川美和1)、大安正俊1)、早田瞳1)、古川芙美子1)、藤内美枝子1)、太田律子1)、
池田圭2)、重橋周2)、吉岡航2)、森崎智仁2)、有尾啓介2)、綱田誠司2)
所属機関名：1) 嬉野医療センター 看護部 2) 嬉野医療センター 消化器内科
演題分野：胆膵
演者名：〇佐藤 達也、中井 陽介、小池 和彦
所属機関名：東京大学大学院医学系研究科消化器内科学
演題分野：消化管治療
演者名：〇大野 正芳1）、霜田 佳彦1）、田中 一光1）、井上 雅貴1）、木脇 佐代子1）、石川 麻倫2）、山本 桂子2）、
小野 尚子1）、清水 勇一2）、坂本 直哉1）
所属機関名：1)北海道大学大学院医学研究院内科学分野消化器内科学教室 2)北海道大学病院光学医療診療部
「上部消化管内視鏡検査における『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』の使用状況」
司会：溝上 裕士（筑波大学附属病院消化器内科）
講演：今川 敦（今川内科医院）
「外科医から見た内視鏡周術期のピットフォール～LECS術後を含めて～」
司会：道田 知樹（大阪国際がんセンター消化管内科）
講演：比企 直樹（北里大学医学部上部消化管外科学）
藤城 光弘(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野）)
＊この研究会には資格申請・更新の際の業績として、参加点数2点（関連学会分として）が付与されます。
胆膵内視鏡処置の進歩により年々胆膵内視鏡の需要は高まっている。患者の苦痛を和らげ、処置を完遂するためにも必要十分な鎮静深度が要求される。鎮静に伴う呼吸抑制と続発する低酸素血症は頻度が高い偶発症であり、早期に低酸素血症を検出し、重篤化する前に介入することが重要である。
胆膵内視鏡の低酸素血症予防を目的とした内視鏡用カプノモニターのRCT試験では有用性を示す報告と否定的な報告があり、一定の見解が得られていない。従来の研究で用いられてきたのはサイドストリーム式カプノモニタ―であり、バイトブロックの鼻と口の部分より呼気をサンプリングし、センサーまでチューブでおくる方式をとっている。しかし測定精度の問題を指摘されていた。我々はセンサーをバイトブロック近傍に位置させて直接測定することで測定精度の向上を目指したメインストリーム方式バイトブロック一体型カプノモニター(cap-ONE Biteblock) を世界で初めて開発し、CO2送気下でのERCP処置症例における本機器の臨床応用パイロットスタディーでその安全性と有用性を報告した。その後、ERCP/EUSにおける有用性を確かめる前向きランダム化比較試験を行った（UMIN000029407）。当院でERCP/EUSを行われた250人の患者を対象としたこの試験では低酸素血症の発症頻度をプライマリーアウトカムとし、カプノモニターによる低酸素血症発症抑制効果を検討した。プライマリーアウトカムには差を認めなかったが、低酸素血症を複数回繰り返すような症例においては有効性が示唆された。また２５０例全例の呼気CO2濃度の波形記録について解析したところ、全例で検査開始時から検査終了時まで欠損なく安定した測定が可能であり、今後の内視鏡検査中モニタリングの新たな選択肢となる可能性があると考えられた。
当院では大腸内視鏡検査数の増加及び患者の高齢化に伴い、各患者の検査前の情報収集を重視している。具体的には、患者情報用紙に記載されている項目を、PFM（Patient Flow Management）で担当看護師に入力してもらう。そして検査前日、さらに必要な患者情報を内視鏡部看護師が電子カルテから引き出している。検査当日、患者のバイタルチェック及び食事制限、反応便、帰宅方法などを問診した後に前処置室にて経口腸管洗浄剤の内服を行ってもらっている。この時点、得られた患者情報を当日の責任医師との間で情報共有を行っている。
当院での看護体制は前処置室に１名、検査室に３名、リカバリー室に１名と分業体制をとっており、情報の共有は内視鏡部門システム内の看護支援システムに加え、患者情報用紙を用いてブース間で行われている。リカバリー室にて麻酔から覚め、患者の状態が安定した後に帰宅としている。以上が、当院における大腸内視鏡検査の情報共有の流れである。
研究会当日は、今年度における前処置関連のインシデント事象を踏まえながら事前情報の取り組みについて発表したい。
【背景】鎮静剤を使用した内視鏡検査後の帰宅基準の指標として、MPADSS (Modified Post-Anesthesia Discharge Scoring System)がある。これまでは明確な検査後の帰宅基準がなく、覚醒レベルやバイタルサインが安定していれば担当医の指示により帰宅可能と判断しており、帰宅時の客観的な評価が難しいことが問題であった。
【目的】 鎮静剤を使用した消化管内視鏡検査後の患者において、看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準の安全性と有効性をこれまでの診療と比較検討する。
【方法】当院にて消化管内視鏡検査時に鎮静剤(midazolam)を使用した外来患者を対象に、2019年7月から2020年1月まで看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準にて検査後帰宅する症例(MPADSS群:M群)を前向きに181例集積し、2016年1月から2018年6月までに鎮静内視鏡検査を施行した498例 (対照群:C群)と比較検討した。(UMIN-CTR登録番号：000037259)
2群間において年齢、性別、喫煙歴、BMI、内視鏡歴、基礎疾患(糖尿病、悪性疾患)、Charlson comorbidity index score、内視鏡検査(EUS)を共変量としてPropensity score matching (PSM)を行い、内視鏡検査後に帰宅可能と判断した麻酔回復時間、鎮静剤による有害事象について比較した。また検査翌日に電話によるアンケート調査を行い、帰宅後の有害事象、患者満足度も検証した。
【結果】PSMにより両群から176例ずつを抽出した。PSM調整後の平均内視鏡検査時間はGroup M:15.9 ± 7.8分 vs Group C:17.3 ± 10.5分と同等であった(P=0.14)。midazolamの投与量はGroup Mの方が少なく(4.6 ± 1.6mg vs 5.2 ± 1.7mg:P<0.001)、拮抗薬の使用率はGroup Cの方が高かった(1.7% vs 7.4%; P=0.02)。麻酔回復時間は Group M:71.4 ± 20.2分 vs Group C:73.3 ± 29.8分と同等であった(P=0.49)。Group CよりもGroup Mで退院時のバイタルは安定していた。帰宅後の有害事象は傾眠傾向(33.1%)、気分不良(8.8%)、嘔気(6.6％)が多く、患者満足度は9.4/10点と高かった。
【結語】 鎮静内視鏡後の看護師によるMPADSSを用いた帰宅基準は安全かつ有効であると考えられる。MPADSSを用いた帰宅基準の導入について看護師、医師の立場より発表する。
【目的】胆膵領域疾患の精査における超音波内視鏡検査(EUS)は外来で鎮静下に行われることが多く、安全に帰宅可能と判断するための基準が必要である。当院ではmodified Aldrete scoreを改変した「覚醒基準評価スコア」を基準に帰宅判断を行っており、その有用性を検討した。
【方法】2016年10月から2017年6月までに当院で施行した外来胆膵EUS429例を対象とした。鎮静薬はミダゾラム(2016年11月まではジアゼパム)、鎮痛薬はペンタゾシンを使用した。検査終了後60分間を経過観察時間とし、60分後にスコアが満点(10点)または検査前スコアに戻っていれば帰宅可能とした。帰宅後の有害事象発生の有無と有害事象に関連する因子を検討した。
【成績】男性241例(56.2%)、年齢中央値66歳(四分位範囲57-73歳)。ミダゾラムを332例(77.4%)に使用し投与量中央値は4mg(2-5mg)、ペンタゾシンを422例(98.4%)に使用し投与量中央値は15mgだった。Traineeが62.5%の検査を行った。検査時間中央値は22分(15-30)で、米国麻酔学会の分類における中等度鎮静が93.5%だった。検査終了後の経過観察時間中央値は88分(73-115分)、覚醒基準評価スコアは検査直後が8点(7-8点)、60分後が10点(8-10点)と60分の経過観察でおおむね良好な覚醒が確認できた。帰宅後に体調不良を訴えて観察室に戻ってきたのは11例(2.6%)であった。比較的若年の女性に多い傾向だったが、有意差がある因子はなかった。
【結論】覚醒評価基準を設けることで外来胆膵EUS後の安全な帰宅判断が可能である。
近年、高難度の内視鏡治療の増加により、適切な鎮静剤使用の必要性がより高まっている。上部消化管における粘膜下層剥離術(以下ESD)では治療時間が長くなるために、一般的にベンゾジアゼピン系薬剤による鎮静が広く使用されている。また近年では鎮静薬として，短時間作用型のプロポフォールや、呼吸抑制がないデクスメデトミジンが(以下DEX)注目を浴びており、様々な報告がなされている。一方で、食道ESDの対象である患者は、しばしば大酒家であることが多く、ベンゾジアゼピン系薬剤投与によって脱抑制が生じて鎮静が困難となることが多い。当院では現状としてプロポフォールやDEXが導入できておらず、術者がESD高リスクと判断した症例は、ベンゾジアゼピン系鎮静薬に加えて、塩酸ペチジンを利用している。そこで当院において2015年1月から2019年12月までに施行された食道ESD症例のうち、ベンゾジアゼピン系＋塩酸ペチジンを使用した症例について後ろ向きに安全性の検討を行った。
当院で2015年1月から2019年12月に施行された食道ESDは216例で、そのうち塩酸ペチジンを加えて施行した症例は36症例であった。平均年齢は69.0歳(49-83)で、男女比は30：6であった。ベンゾジアゼピン系の使用は主にジアゼパムが使用されており、使用量中間値は25mg(7.5-60)、塩酸ペチジンの使用量中間値は52.5mg(35-140)であったが、酸素投与が必要になる程の酸素濃度低下は83.3％(30/36例)で起こっていた。さらに鎮静薬＋塩酸ペチジンの使用にもかかわらず、術中体動を認めた症例は全体の66.7%(24/36)で、人が抑える必要がある体動も36%(13/36)認められた。術中の大きな合併症は認めなかったが、1例で喉頭浮腫、誤嚥性肺炎を起こし、術後に気管切開を行っていた。
当院で行われている食道ESDの中で、術者が高リスクと判断した症例は、鎮静薬＋塩酸ペチジンを用いても、十分な鎮静が行われているとは言い難かった。早急にプロポフォール、DEXなどの導入も考慮し、対策が必要であると考えられた。
＜話題提供抄録＞
上部消化管内視鏡検査における『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』の使用状況
【背景】上部消化管内視鏡検査（EGD）において『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』の導入は、安全性を保ちつつ効率の良い検査への手助けになりうる。今回全国アンケートにてその導入・使用状況を検討した。
【方法】日本消化器内視鏡学会の指導施設を中心とした研究グループであるFight-Japan及びMADOWAZU groupの参加施設にアンケート調査を依頼した。
【結果】回答のあった66施設（診療所：7施設、一般病院：31施設、大学病院・がんセンター：28施設）を対象とした。EGDにおける『タイムアウト』は40施設（61％）であり、すでに多くの施設で導入していることが判明した。『タイムアウト』の項目は施設により様々であり、6割以上の施設で採用していたのが、患者氏名・検査内容・抗血栓薬・アレルギー・基礎疾患の確認であった。その他は年齢、検査開始時間、同意書、H. Pylori感染・ID・生検の可否・前回検査内容・内服薬（PPI、降圧薬）であった。確認する項目数は診療所・市中病院（5.0項目）に比べ、大学病院等（6.1項目）の方が多く、短時間での確認が困難ではないかと思われた。一方、鎮静後の『帰宅判定基準』は43施設（65％）で導入されており、基準スコアは『自院独自スコア』が18施設（42％）で最も多く、次いで日本消化器内視鏡技師会で作成された『麻酔回復スコア』が17施設（40%）であった。その他は『Aldrete’s Score』が3施設、『PADSS：Post-anesthesia discharge scoring system』、『MPADSS：Modified PADSS』が各々2施設であった。
【結論】EGDにおける『タイムアウト』及び鎮静後の『帰宅判定基準』は浸透しつつあるが、シンプルかつ全国的に統一したマニュアルの作成が望ましいと思われた。
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