藤城 光弘 (名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座 消化器内科学分野)
溝上裕士 (筑波大学附属病院 消化器内科)
道田知樹 （埼玉医科大学総合医療センター 消化器・肝臓内科）、
2019年11月24日(日曜日) 9：00～11：00
￥１，０００
TKP神戸三宮カンファレンスセンター ホール5A
藤城 光弘（名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野））
司会：溝上 裕士（筑波大学附属病院消化器内科 上部）
道田 知樹（埼玉医科大学総合医療センター 消化器・肝臓内科 下部）
司会：溝上 裕士（筑波大学附属病院消化器内科 上部）
道田 知樹（埼玉医科大学総合医療センター 消化器・肝臓内科 下部）
演者名：〇大木大輔、中田史子、成田明子、吉田俊太郎、中井陽介
所属機関名：東京大学医学部附属病院 光学医療診療部
演者名：〇猪又寛子、加藤正之
所属機関名：東京慈恵会医科大学葛飾医療センター 内視鏡医学講座
演者名：〇五嶋敦史、岡本健志、坂井田功
所属機関名 山口大学大学院医学系研究科 消化器内科学
演者名：1）〇大野正芳、1）霜田佳彦、1）田中一光、1）井上雅貴、1）木脇佐代子、2）石川麻倫、2）山本桂子、1）小野尚子、3）中川学、3）中川宗一、2）清水勇一、1）坂本直哉
所属機関名：1）北海道大学大学院医学研究院内科学分野消化器内科学教室、2）北海道大学病院光学医療診療部、3）中川胃腸科
5.ESDを受ける患者の情報収集とチーム内共有方法の検討
演者名：〇金部公美 山本隆子 森光彩絵 宮下正恵 村上浩実 梅垣美樹 芳村直美 稲田明美 福永花子 山本克己 伊藤敏文
所属機関名：JCHO大阪病院内視鏡センター
6.当院における咽頭ESD周術期管理の取り組み
演者名：1）〇若松彩 、1）荻原久美、1）田渕真惟子、2）南ひとみ、3）山口直之、4）坂口功一、5）黒木唯文 、1）中尾一彦
所属機関名：1) 長崎大学病院消化器内科2) たちばなベイクリニック3) 長崎大学病院光学診療部4）長崎大学病院耳鼻咽喉科5) 長崎大学病院口腔管理センター
「アンケート調査からみた消化器内視鏡診療に関わるメディカルスタッフの職種別の業務の現状～L-メントール製剤ならびにエロビキシバットの有用性をまじえて～」
司会：藤城 光弘(名古屋大学大学院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野）)
講演：引地 拓人（福島県立医科大学附属病院 内視鏡診療部）
藤城 光弘(名古屋大学大院医学系研究科 病態内科学講座（消化器内科学分野）)
1. 当院における鎮静内視鏡の現状
【目的】昨今、消化器内視鏡検査・治療における鎮静の需要が高まっている。当院でも鎮静内視鏡の件数が年々増加しているが、明確な基準が定められていないのが現状である。
そこで、 当院での鎮静内視鏡の現状の把握を目的とした調査を行った。
【方法】2019/5/16～2019/6/17に施行した鎮静内視鏡症例を前向きに集積、検査種別、患者背景、使用薬剤、リカバリー滞在時間、検査中・検査後の鎮静関連偶発症及び当院独自の覚醒基準評価スコア等を記録した。
【結果】対象期間に鎮静内視鏡は115症例、内訳は通常内視鏡28.7％、拡大内視鏡13.9%、バルーン拡張3.5%、胆膵EUS 48.7%、消化管EUS 5.2%であった。鎮静薬は、EUSでミダゾラム・ソセゴン併用が98.4%に対して、その他検査ではセルシン単剤が79.2％であった。検査中鎮静関連偶発症は54.8% 、検査後鎮静関連偶発症は37.4% （43/115）で認め、10.4%（12/115）で治療介入を要したが重篤な偶発症は認めなかった。平均薬剤使用量はセルシン単剤7.7 ± 2.2mg、ミダゾラム単剤 4.1 ± 1.3mg、ミダゾラム+ソセゴン併用では、ソセゴン15mgに加えてミダゾラム3.7 ± 1.6mgを使用していた。
終了後60分での覚醒基準評価スコアは、それぞれ9.8±0.6、9.6±1.0、9.2±1.1で、平均リカバリー滞在時間はそれぞれ66.7±14.9分、75.0±14.7分、93.7±59.2分であった。平均リカバリー滞在期間90分以上と相関する因子の多変量解析では、ミダゾラム+ソセゴン併用（ adjusted OR: 6.81, 95% CI: 1.86-25.02; P = 0.008）及び検査中偶発症（ adjusted OR: 4.04, 95% CI: 1.20-13.52; P = 0.015）が有意な因子であった。
【結論】当院における鎮静内視鏡は、重篤な偶発症なく、安全に実施されていたが、検査種目・使用薬剤によるリカバリー滞在期間や鎮静関連偶発症の頻度に違いが示唆された。今後は鎮静WGを立ち上げ、鎮静内視鏡における院内基準を作成していきたいと考える。
2 . 内視鏡周術期管理における看護記録機能 ENDOMonitorの活用
当院では2017年から内視鏡部門システム（Solemio QUEV）に看護支援システムとして看護記録機能ENDOMonitorを導入し運営している。本システムでは内視鏡部門システムと生体モニターがケーブルで接続され、検査前後のバイタルデータの自動記録、イベント情報、投薬情報、記録情報の入力をベッドサイドで看護師が行っている。当院では意識下鎮静法で検査を行うため、投与薬剤の正確な記載は極めて重要である。 生検検体や検体個数などもリアルタイムに看護師がチェックしており医療安全面でも貢献していると思われる。患者が入室した段階からモニタリングを開始し、ガスコン水、プロナーゼ内服、タイムアウトの実施などを記載し、医師が実施した咽頭麻酔、静脈麻酔投与量などを記載し検査開始となる。検査中も患者状態が変化すればイベントとして記載している。 その後検査終了となり、内視鏡室でのモニタリングは終了となるが、リカバリー室でも再びモニタリングを開始する。リカバリー室でバイタルの変化があればまず看護師が対応し、必要があれば医師が確認する。覚醒も問題なく帰宅可能と判断した段階でモニタリングが終了となる。この一連の記録情報は電子カルテシステムから閲覧できる。また過去のデータを外部媒体へコピーもできる。具体的な使用方法については当日供覧する予定である。 以前は紙媒体であり、モニタリングと同時に手書き作業に大幅に時間をとられていたが、このシステムを導入したことで プルダウンメニューから該当する項目を選択するだけで記載ができるので、入力に費やす時間もわずかとなった。また、検査時に問題を生じた患者の情報が時系列データとして詳細に残っているので、次の検査時に有効活用し適切な対応が可能である。 当日は、本システムの具体的な有効例を提示したいと考えている。
3. 上部消化管内視鏡治療におけるBISモニターの 有用性
【目的】上部消化管の腫瘍性病変に対する内視鏡的切除は、手技が長時間に及ぶことも多く、適切な鎮静を維持することが重要である。Bispectral index（BIS）モニターは麻酔深度を客観的な数値として評価するモニタリング法であり、麻酔科領域、ICU管理で利用されている。我々はBISモニターを用いた内視鏡治療の安全性、有用性を評価する目的で検討を行った。
【方 法】2019年3月～6月にかけて上部消化管（食道・胃・十二指腸）の腫瘍性病変に対する鎮静下内視鏡的切除をBISモニターを使用して行った連続症例50例と2018年10月～2019年2月までのBISモニターを使用しなかった連続症例50例について後ろ向きに比較検討した。プロポフォールの投与量（mg/kg/ hour）、昇圧剤を要する急激な血圧低下の症例数、脈拍50/min未満の徐脈の症例数、投与酸素の増量やエアウェイの挿入を要するSpO₂ の低下症例数、鎮静の追加や治療の中断を要する術中の体動回数について統計解析を行った。
【結果】BISモ ニター使用群 vs. 非使用群では、平均プロポフォール投与量（4.69 mg/kg/hour vs. 4.61 mg/kg/hour; P=0.40）、血圧低下例 （4例 vs. 4例; P=1）、徐脈例（7例 vs. 10例; P=0.60）、SpO₂ 低下例（3例 vs. 9例; P=0.12）に関して有意差を認めなかった。平均体動回数（0.78回 vs. 1.24回: P＜0.05）についてBISモニター使用群で有意に少ない結果であった。
【結論】鎮静下内視鏡治療におけるBISモニターの使用は、プロポフォール投与量の減量には寄与しないが、より安定した鎮静の維持、術中の安全性の確保に有用と考えられた。
4. 当院における消化管内視鏡検査の鎮静剤使用の現状と課題
近年、高難度の内視鏡治療の増加や、患者意識の変化により内視鏡時の鎮静の需要が増加傾向にある。実際、当院で2014年に施行された鎮静内視鏡は全体の17.7%であったが、年々増加し、2018年には全体の34.7%が鎮静下の内視鏡検査となり、5年間で約2倍となっていた。そこで内視鏡検査の鎮静剤使用の現状を把握し、今後の課題を検討することとした。 まず、当院において2019年度に入ってから施行した下部消化 管内視鏡検査について主に患者背景について後ろ向きに検討し、鎮静剤を使用した数、薬剤、男女比、検査内容、付随する合併症を検討した。2019/4/1～7/18に施行された下部消化管内視鏡検査は825例であり、そのうち236例（28.6%）が鎮静下の内視鏡であった。使用した薬剤はジアゼパム103例、ミダゾラム133例で、患者全体の平均年齢は67.4歳（15～88歳）であった。男性の鎮静使用率は21.6%（106/489）であるのに対し、女性は38.7%（130/336）と有意に女性の鎮静使用率が高かった（p＜0.0001）。検査内容別の鎮静剤使用率は、止血等の処置 57.9%（11/19）、コールドポリペクトミー、EMR、ESD等の治 療内視鏡55.7%（70/126）、精査29.1%（39/134）、スクリーニング、フォロー等の通常検査21.4%（116/546）の順であった。検索期間内で血圧、酸素濃度の低下等の鎮静関連偶発症は25.4%（60/236）で起こったが、重大な合併症は認めなかった。
当院では基本的に午後から下部消化管内視鏡検査や治療内視鏡を行っているが、使用できる内視鏡ブースは原則として4 つであるため、今後鎮静剤使用者をどう対応するか対策が必要である。さらには内視鏡施行中の鎮静剤をより安全に使用できるようなモニタリング管理の工夫が必要だと思われる。
5. ESDを受ける患者の情報収集とチーム内共有方法の検討
ESDは手技の難易度が高く穿孔・出血などの危険性が高いとされている。また、ESDを受けられる患者は高齢者が多く、併存疾患を持つ患者も多い。そのため、ESD担当看護師は、患者が安全・安楽に検査が実施できるよう、意図的な術前情 報収集を行う必要がある。
当院では、ESD経過表を作成するまでは、担当看護師がカルテ上で得た情報を個々のメモに記載しており、協働するチームで得た情報を共有することができていなかった。そのため、ESDを受ける患者の偶発症予防や異常の早期発見に必要な情報を、短時間で確実に収集でき、得た情報を共有する方法を検討した。結果、ESD経過用紙の作成と改訂に至り、経過用紙を活用することで、漏れなく情報収集でき、収集した情報が可視化され、チーム医療を行う協働するスタッフとの情報共有が可能となった。また、ESD治療を受ける上の危険因子と対応についての術前カンファレンスや、緊急処置、介助者の交代など突発的な事態にも対応可能となった。情報収集の内容はESD後に、電子カルテに取り込み文書保管するため、ESD術後の、内視鏡カメラ実施時の患者情報源としても活用できている。
今後は、内視鏡センタースタッフだけでなく、病棟や医師の意見を取り入れ、チーム医療のツールとして活用できるように更なる経過用紙の改訂を行いたい。また現在、手順を簡略化するために、電子カルテ上に直接入力する方法を試みており、より簡便に記録ができるよう入力ツールについても検討している。
6. 当院における咽頭ESD周術期管理の取り組み
咽頭癌は従来進行癌として発見されることが多く、手術や化学放射線療法などの侵襲を伴う治療が必要であったが、近年内視鏡診断精度の向上とともに表在癌が多く発見されるようになった。それに伴い当科においても消化器内視鏡医施行の咽頭ESDを行っており、耳鼻咽喉科を主科とするELPS（endoscopic laryngo-pharyngeal surgery）とともに治療件数は徐々に増加している。咽頭領域のESDでは術中は喉頭展開が必要であることや術後喉頭浮腫等が起きた場合に気管切開などの処置が必要になることもあり、周術期及び術後のサーベイランスの面からも耳鼻咽喉科との密な連携は必須である。また患者の口腔内の状況によっては喉頭展開による切歯や口唇の損傷のリスクがあり、その予防や口腔内細菌からの感染による創傷治癒遅延や術後の誤嚥性肺炎を予防するため歯科と連携した周術期の口腔管理も必要であると考えられる。
当科ではESD適応の咽頭癌患者に対し耳鼻咽喉科や歯科口腔管理センターと連携し良好な周術期管理を実現できており、また最近では熱可塑性のethylene vinyl acetate（ EVA） BIOPLAST®を用いたマウスピースにより歯牙の損傷を予防する試みを行っているため、その現状を報告する。
7 . 話題提供「アンケート調査からみた消化器内視鏡診療に関わるメディカルスタッフの職種別の業務の現状～L-メントール製剤ならびにエロビキシバットの有用性をまじえて～」
消化器内視鏡検査・治療やその周術期管理にメディカルスタッフの存在は重要であり，看護師や臨床検査技師（以下検査技師），臨床工学技士（以下CE）との多職種連携が重要になっている。また、ESDなどの治療の第一助手（直接介助とする）は、日本消化器内視鏡技師資格を有するスタッフを中心に検査技師やCEが担う施設も増えている。しかし、メディカルスタッフの業務基準や日本消化器内視鏡技師会の業務基準に直接介助の具体的な記載はなく、「医師の指示のもとで…」行っているのが現状である。そこで、有志の施設のメディカルスタッフの職種と人数、それぞれの職種の業務範囲などを調査した。その結果を報告する。また、ミンクリア散布による胃癌明瞭化の色差を用いた検証結果ならびに慢性便秘症におけるエロビキシバットの有用性も報告する。
